Origem da gripe suína. Como surgiu o vírus da influenza A H1N1?

Este é segundo post que escrevo sobre o assunto, novas pesquisas surgiram e o primeiro post além de defasado, esta muito minimalista.

O material genético do vírus da gripe é divido em oito segmentos (fig. 1) que podem se trocados no caso de dois ou mais vírus diferentes infectarem a mesma célula, esse processo é chamado de rearranjo ou recombinação, veja a figura 2.

Figura 1. Segmentos gênicos do vírus da gripe e as proteínas que codificam.

Figura 2. Esquema mostrando como os rearranjos genéticos deram origem a nova gripe.
Figura modificada de Kingsford e col. PLoS ONE julho de 2009.

Antes de vermos os eventos genéticos que gerou a gripe suína, temos que decifrar o que significa o H e N que compõem o nome da nova gripe. O H simboliza a hemaglutinina, uma proteína que fica na superfície do vírus. A hemaglutinina tem a função de iniciar a infecção das células do hospedeiro. Até o momento foram descritas 16 hemaglutininas diferentes. O N representa a neuraminidase, outra proteína que fica na superfície do vírus, até o momento foram descritas 9 neuraminidases diferentes. A neuraminidase tem a função de liberar o vírus nascente da célula hospedeira mãe. Portanto a combinação do H e o N formam o nome do vírus. Vamos à história.

O vírus da gripe suína não surgiu de repente, foram necessários vários episódios de recombinação para que base genética da nova gripe fosse criada. O vírus da gripe suína H1N1 norte americano circula na população de porcos a mais de 80 anos, este longo espaço de tempo deu oportunidade para que vírus da gripe de outras origens se recombinasse com este vírus. A primeira recombinação ocorreu entre o vírus H3N2 de origem humana e o H1N1 suíno gerando o vírus H3N2 suíno. Posteriormente, o vírus H3N2 suíno se recombinou com um vírus de origem aviária, gerando um vírus H3N2 recombinante triplo, detectado pela primeira vez em 1998. Um outro episódio de recombinação ocorreu, o vírus H3N2 recombinante triplo se combinou com o vírus suíno H1N1 norte americano, gerando o vírus recombinante triplo H1N2, foi esse vírus que ao se recombinar com o vírus H1N1 originário da Eurásia originou a nova gripe de hoje. Portanto, foram necessários pelo menos quatro eventos de recombinação para que o vírus da gripe suína de hoje surgisse. Por isso que essa gripe é chamada de suína, foi o vírus recombinante triplo que circula a anos na população de porcos norte americano que deu origem a nova gripe.
Segundo os estudos mais recentes, este novo vírus infectou uma pessoa no México em janeiro, iniciando a sua transmissão e se tornando pandêmico. Os primeiros casos da nova gripe nos Estados Unidos foram detectados em meados de março, mas somente no dia 24 abril é que a Organização Mundial da Saúde publicou o primeiro boletim epidemiológico.

Fontes:

1 - Ding e col. Virus Genes - Agosto/2009.
2 - Garten e col. Science - 10 de Julho/2009.
3 - Smith e col. Nature - 25 de Junho/2009.
4 - Mossad - Cleveland Clinic Journal of Medicine - Junho/2009.
5 - Dawood e col. The New England Journal of Medicine - 18 Junho/2009.
6 - Shinde e col. The New England Journal of Medicine - 18 Junho/2009.
7 - Kingsford e col. PLoS ONe - Julho/2009.

Gripe Suína. Brasil tem a maior quantidade de mortes do mundo.

Dados atualizados pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias Estaduais de Saúde contabilizam 587 óbitos, provocados pela gripe suína, no Brasil. Os Estados Unidos conta com 555 mortes. Antes de acusarmos o governo por termos nos tornado campeões mundiais de mortes provocadas pela gripe suína, vamos levar em conta o tamanho da população brasileira. A população do estado de São Paulo sozinho é maior que a da Argentina inteira, e o dobro da população da Austrália. O Brasil é o segundo país mais populoso do hemisfério sul, só ficamos atrás da Indonésia, que possui um clima quente e úmido, que não é favorável a propagação do vírus da gripe. Portanto, é até esperado que o Brasil tivesse uma grande quantidade de casos e de óbitos, essa situação vai mudar quando a temperatura começar a esfriar no hemisfério norte.
Exposto isso, vamos aos dados estaduais, veja tabela abaixo (clique para ampliar).

* Taxa de Mortalidade por 100 mil habitantes

Apesar do estado do Paraná não ter o maior número de óbitos, é o estado com maior taxa de mortalidade, 1,6 mortes por cada 100 mil habitantes, em segundo, vem o Rio Grande do Sul, com 0,9 mortes para cada 100 mil habitantes.

Antes de finalizar, uma coisa me chamou a atenção neste último boletim epidemiológico do Ministério da Saúde, não estava especificado qual a chance de morte por gripe suína dos pacientes portadores de algum fator de risco, no boletim anterior a proporção era de 50% de chance dos casos do grupo de risco morrer, ou seja, os outros 50% são de pessoas saudáveis, isso quer dizer que a gripe está matando da mesma forma pessoas saudáveis e pessoas portadoras de algum fator de risco. Será que ao omitir esta informação, o Ministério da Saúde não está querendo esconder que a gripe suína é bem mais letal que a gripe sazonal?

Fontes:

1 - CDC (mortes nos EUA).
2 - Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.
3 - Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais.
4 - Secretaria Estadual de Saúde do Mato Grosso do Sul.
5 - Secretaria Estadual de Saúde do Acre.
6 - Secretaria Estadual de Saúde do Paraná
7 - Ministério da Saúde.

Gripe suína. Ministério da Saúde e Secretária de Saúde do PR divergem quanto à prevalência de sintomas.

Dados de prevalência de sintomas publicados pela Secretária de Saúde do Paraná divergem dos dados divulgados pelo Ministério da Saúde. Veja a tabela abaixo.

Tabela mostrando as diferenças das porcentagens entre a prevalência dos sintomas divulgados pelo Ministério da Saúde e pela Secretária de Saúde do Estado do Paraná (clique para ampliar).

Para computar os sintomas apresentados pelos pacientes, infectados com o vírus gripe suína, é preenchida uma ficha contendo uma série de informações. Estas fichas são agrupadas e os dados tabulados, com isso, temos informações sobre a existência de fatores de risco, sexo e idade mais afetada pelo vírus, cidade de residência do paciente e os sintomas entre outras informações. Depois de tabulados, os dados são divulgados, teoricamente, estes valores deveriam ser semelhantes para a mesma doença, mas dados sobre os sintomas divulgados pela Secretaria de Saúde do PR e o Ministério da Saúde são divergentes. Variações de até 5 pontos percentuais são normais, mas o que vemos é que em pelo menos 4 sinais clínicos existe uma divergência maior.

Os valores porcentuais para a diarréia, febre, tosse e artralgia (dor nas articulações) divulgados pelas duas agências de saúde estão em conformidades, mas para a mialgia (dor muscular), dor de garganta, calafrio, dispnéia (falta de ar) e conjuntivite, os dados são conflitantes. As diferenças mais gritantes estão nas porcentagens da dispnéia e da conjuntivite, 52 e 55 pontos percentuais respectivamente. A diferença encontrada no caso da dispnéia é explicada devido às abordagens serem distintas, o Ministério da Saúde tabulou apenas os dados dos pacientes com síndrome respiratória aguda grave, da qual entre os sintomas está à dispnéia, já a Secretaria de Saúde do PR, divulgou dados de todos os pacientes confirmados para a gripe suína, sejam eles graves ou não. Mas a diferença nos métodos de tabulação não explica uma diferença de 55 pontos percentuais para o caso da conjuntivite.
Para Secretaria de Saúde do PR, 61% de todos os pacientes com gripe suína apresentaram conjuntivite e para o Ministério da Saúde, apenas 6% dos casos apresentaram o sintoma. Duas hipóteses surgem para explicar essa discrepância, uma é que a tabulação dos dados foi feita erroneamente, o que eu acho que não é o caso, e outra é que existam diferenças genéticas entre os vírus da gripe suína que circula no Paraná e em outras regiões do país. Pode ocorrer que o vírus da gripe suína prevalente no Paraná cause mais quadros de conjuntivite que os vírus que circulam em outros estados do Brasil. Vamos esperar pra ver qual será a explicação, se é que algum dia isso será explicado.

Fontes:

1 - Ministério da Saúde - Boletim de 19 de agosto.
2 - Secretaria de Saúde do Estado do Paraná.

Gripe suína. Quantidade de mortes no Brasil já passa de 500.

Com 504 mortes confirmadas para a gripe suína, o Brasil passa a ser o segundo colocado em quantidade de mortes no mundo, atrás apenas dos Estados Unidos que tem 522 mortes provocadas pela nova gripe (ver tabela 1). Se a gripe continuar se disseminando com esta intensidade no Brasil, logo vamos nos tornar o primeiro colocado do mundo. No entanto, a tendência é que a quantidade de casos de gripe suína no Brasil, e nos países do hemisfério sul, comece a diminuir com a elevação da temperatura, falta menos de um mês para o início da primavera, que começa no dia 22 de setembro. Nos países do hemisfério norte, é esperado que a quantidade de casos e de mortes aumente muito com a chegada do outono. Vamos esperar para ver o que acontece nos países mais frios como os Estados Unidos, Canadá e Reino Unido. Até o momento, o total de óbitos no planeta é de 2.615 pessoas.

Tabela 1. Lista de países com mais de 50 óbitos confirmados para a gripe suína (fonte: Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças dia 24/08).

Para os dados do Brasil veja a tabela 2.

Tabela 2. Lista dos estados que possuem mortes causadas pelo vírus da gripe suína.

São Paulo possui o maior número de óbitos com pouco mais de 35% do total de fatalidades, o Paraná vem em segundo, com 154 óbitos, pouco mais de 30% do total. Apesar de números semelhantes entre São Paulo e Paraná a taxa de mortalidade é bem diferente, com uma população quatro vezes maior que a do Paraná, a taxa de mortalidade de São Paulo é de 0,436 contra 1,454 do estado do Paraná. O rápido aumento na quantidade de casos e de óbitos no Paraná se deve a maior agilidade na realização dos exames.

Até meados de julho, os exames para a confirmação de gripe suína eram realizados pela Fiocruz no Rio de Janeiro, e demorava mais de 15 dias para que os resultados fossem liberados, no entanto, a partir de 27 de julho, o Laboratório Central do Estado do Paraná (Lacen-Pr) assumiu a execução dos exames e como resultado, a quantidade de casos e de óbitos aumentou rapidamente. Fica a pergunta, será que a quantidade de casos e de óbitos dos outros estados, que não fazem seus exames, é real ou está atrasado? Se os exames fossem executados com rapidez o governo teria maior agilidade no combate a disseminação viral em regiões de alta incidência de gripe suína.

Segundo o ministério da Saúde, 83% do total dos pacientes graves com gripe, estavam infectados com o vírus da nova gripe, somente 17% dos pacientes graves estavam infectados com a gripe sazonal. Portanto, o vírus da gripe suína, tem 5 vezes mais capacidade de causar agravamento do quadro de saúde de um paciente do que a gripe sazonal. As mulheres são mais afetadas pela gripe suína, 58% casos confirmados são de pessoas do sexo feminino. Do total de casos graves provocados pelo vírus da nova gripe, 12% foram a óbito, sendo que em 50% desses casos o paciente não tinha nenhum fator de risco. Se estes dados do Ministério da Saúde estiverem corretos, a gripe suína está matando bem mais que a gripe sazonal, e que os fatores de risco não são tão determinantes para o agravamento do paciente como aparentava antes.

Para finalizar, se minha lógica estiver correta, não tem diferença nenhuma se uma pessoa que foi a óbito tinha ou não algum fator de risco, visto que 50% dos óbitos foram de pessoas saudáveis e os outros 50% foram de pessoas portadoras de algum fator de risco. A presença de algum fator de risco não aumenta a chance de óbito.

Fontes:

1 - Boletim epidemiológico do Ministério da Saúde.

2 - Secretaria de Saúde do Estado do Paraná - Lacen.

3 - Quinquagésimo boletim epidemiológico do estado do Paraná.

4 - Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro.

Gripe aviária, casos no Egito e na Mongólia.

Em meio a todo o alvoroço causado pela gripe suína, a gripe aviária ficou esquecida, mas ela não desapareceu. O H5N1, vírus causador da gripe aviária, infectou duas crianças no Egito e 10 cisnes migratórios na Mongólia. Os informes são da Organização Mundial da Saúde (OMS), publicado dia 11 de agosto, e da Organização Mundial de Saúde Animal (OIE), publicado em 10 de agosto.
De acordo com a OMS a primeira criança infectada com o H5N1 é uma menina de 8 anos, moradora da província de Kfr Elsheikh, seus sintomas começaram no dia 24 de julho, no dia seguinte a menina já havia sido internada e medicada com o Tamiflu. O segundo caso é o de um menino de um ano e meio de idade, morador da província de Menofyia, seus sintomas se iniciaram no dia 28 de julho, um dia após, a criança já estava internada e recebendo o antiviral. O quadro de saúde de ambas as crianças é estável. A fonte da infecção das crianças foi o contato próximo com aves infectadas com o H5N1.
Na Mongólia, segundo a OIE, o vírus da gripe aviária foi encontrado em gansos selvagens migratórios que apareceram mortos no lago Doitiin tsagaan, região central do país, que dista cerca de sete mil quilômetros do norte do Egito, região onde moram as crianças que foram infectadas em julho. Segundo autoridades da Mongólia, foram encontrados 9 gansos mortos e 1 ganso selvagem foi preventivamente abatido. Todas as 10 aves estavam contaminadas com o H5N1. A origem do vírus é desconhecida, mas provavelmente está circulando dentro das populações de aves selvagens.
Chama a atenção nestes casos é a distância entre uma ocorrência e outra. O H5N1 chegou a ambos os países através de aves migratórias e se tornaram endêmicos, ou seja, se estabeleceram em populações de aves selvagens que habitam, pelo menos em uma época do ano, estes países. Mas a distancia entre a Mongólia e o Egito, e os diferentes hospedeiros, crianças e gansos, nestes casos, mostra a versatilidade do vírus da gripe aviária.
O Tamiflu que hoje está sendo distribuído para as pessoas com a gripe suína em estado grave, pertence a um estoque que o Ministério da Saúde fez para a contenção de uma possível pandemia de gripe aviária. A gripe aviária ainda não causou uma pandemia, mas ela veio mesmo assim, através da gripe suína. Veja abaixo o mapa do Egito e uma foto do lago na Mongólia.

No mapa estão em vermelho, as províncias que apresentaram os casos humanos de gripe aviária mais recentes, e em laranja as demais províncias que relataram casos de H5N1 em 2009.

Lago Doitiin tsagaan, província de Arkhangai, região central da Mongólia. Este lago, rico em peixes e aves migratórias, cobre uma área de 25 quilômetros quadrados. O lago possui em suas margens acampamentos para que os turistas conheçam a vida nômade de algumas tribos Mongóis.

Fontes:

OMS - www.who.int/csr/don/2009_08_11a/en/index.html

OIE - www.oie.int/wahis/reports/en_imm_0000008141_20090528_110600.pdf

Gripe Suína. Volta às aulas, volta à preocupação.

Segunda feira (17/08) recomeçam as aulas para mais de 11 milhões de alunos dos estados do Paraná, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e São Paulo. A escola possui um ambiente favorável para a disseminação da gripe, aglomeração de pessoas em ambientes comuns, uso compartilhado de bebedouros e banheiros e a maior susceptibilidade da criança e o maior tempo de transmissão infantil em relação ao adulto, a criança transmite a gripe por mais tempo. Outro problema que se origina na escola é que a criança que se infecta passa a disseminar o vírus em casa, na Igreja, clube, cinema entre outros locais. Devido aos motivos citados aliado ao pico da gripe sazonal, que ocorre antes do meio de agosto, é que as autoridades decidiram adiar a volta às aulas. O maior período de férias foi utilizado para o treinamento de professores e funcionários em prevenção da gripe suína.
Mas o que fazer para proteger as crianças e a sociedade como um todo? Se nada for feito, uma nova onda de transmissão poderá ocorrer e fazer com a gripe suína circule na população por mais tempo que o esperado.
As medidas escolares para a prevenção da transmissão da gripe suína nas dependências da escola são:
1 - Manter a sala de aula ventilada. Portas e janelas abertas.
2 - Disponibilização de material de higienização das mãos, carteiras e materiais escolares (álcool e sabonetes líquidos).
3 - Utilização de copos descartáveis ou pessoais trazidos de casa para a ingestão de líquidos.
4 - Identificação de crianças com sintomas e seu isolamento até a chegada dos pais.
5 - Limpeza frequente dos locais comuns como cantinas, refeitórios, banheiros entre outros.
6 - Limpeza frequente de equipamentos/objetos de uso comum como maçanetas, corrimões, telefones públicos, torneiras, armários, material de educação física e outros.
7 - Disponibilizar aos alunos lixeiras de preferência com acionamento através de pedais para a dispensa de lenços, copos e outro materiais descartáveis de uso pessoal.
8 - Instruir alunos e pais sobre medidas de prevenção na casa do estudante.
Com certeza existem outras medidas de prevenção, e aqui vale o bom censo de cada diretor escolar quanto as medidas a serem tomadas na prevenção de forma adequada as necessidades de cada escola.

Medidas que os país devem tomar na prevenção da transmissão do vírus da gripe suína:
1 - Não enviar seus filhos a escola se estiverem com sintomas de gripe. Crianças abaixo de 12 anos devem ficar em casa por quatorze dias a contar do início dos sintomas, estudantes maiores devem ficar em casa por 7 dias.
2 - Instruir os filhos quanto à correta higienização das mãos e evitar levar as mesmas ao rosto.
3 - Os pais devem ficar atentos a orientação passada pelas secretarias de educação, por exemplo, as escolas irão pedir para que as crianças evitem o beijo e abraço entre colegas, bem como, compartilhar alimentos trazidos de casa. Os pais devem reforçar em casa as orientações escolares.
4 - Instruir seus filhos sobre a prevenção dentro dos meios públicos de transporte. As medidas são de limpeza das mãos, cobrir a boca e nariz ao tossir ou espirrar com lenço descartável, na ausência deste, pode ser utilizada a manga da camiseta na dobra do cotovelo, isso evita que a mão da criança fique contaminada e esta possa contaminar tudo o que tocar. Essa instrução também é válida para adultos. Instruir o estudante para que este evite levar a mão ao rosto. Existem muitas outras medidas que podem ser aplicadas em cada situação, os pais devem ficar atentos.
Nenhuma medida colocada aqui deve ser feita com alarmismo, mas ao contrário, devem ser incorporadas como medidas normais e rotineiras. Abaixo está um vídeo sobre a prevenção nas escolas. O vídeo foi feito pelo governo do Paraná.

Fontes:

1 - Educação UOL.
2 - Secretaria de Educação do Rio Grande do Sul.
3 - Rio contra Gripe A.
4 - Nova Gripe, site do Governo do Estado do Paraná.

Gripe suína, Chegou minha vez.

Desde sábado que estou com uma febre constante. Domingo ela atingiu o pico de 39,1 °C. Estou tratando apenas com dipirona e paracetamol para o combate da febre, mas não está resolvendo totalmente, pois, a febre melhora, mas fica sempre acima de 37,5°C. Além da febre, estou com tosse, mal estar, dor no corpo e enjôo. Ainda não fui ao médico, mas irei hoje. Depois escrevo o que aconteceu. De fato, como ainda não fui ao médico, não tenho certeza de que é gripe suína, e talvez eu nunca venha a saber. O fato é que nunca tive uma gripe tão forte e com febre tão persistente.