Gripe Aviária. Três novos casos no Egito.

A gripe aviária não desapareceu. Apesar do H5N1 não estar na mídia, este vírus continua provocando novos casos. E vale relembrar, que a preparação feita pelos países para enfrentar uma pandemia de gripe, foi feita para a gripe aviária. Inclusive o Brasil que construiu uma fábrica de vacinas, tendo em vista a ameaça do H5N1. Os novos casos de gripe no Egito foi divulgado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no dia 01 de julho.
O Primeiro caso foi o de um garoto de um ano de idade, morador do distrito de Domiat. Seus sintomas se iniciaram em 1 de junho, foi internado no dia seguinte e liberado dia 09 de mesmo mês devido sua recuperação.
O segundo caso foi o de uma menina de 4 anos, moradora da província de Dakhlia. Ela foi internada dia 06 de junho, um dia depois do início dos sintomas, ela recebeu alta no dia 16.
Outro menino de um ano foi o terceiro caso este mês a ser acometido com a gripe aviária. Ele é morador da província de Kefr El Sheikh, seus sintomas começaram dia 15 de junho e foi encaminhado ao hospital dia depois. Seu estado de saúde é estável.
Todas as crianças foram tratadas com Tamiflu.

No mapa estão em vermelho, as províncias que apresentaram os casos humanos de gripe aviária mais recentes, e em laranja as demais províncias que relataram casos de H5N1 em 2009. Note que os três casos pertencem a três províncias vizinhas, isto é, o vírus pode ser endêmico no norte do país, já que a maioria dos casos recentes têm ocorrido na região.

Fonte OMS.
http://www.who.int/csr/don/2009_07_01/en/index.html

Antivirais contra a gripe suína. Como funcionam? Como o vírus adquire resistência? Informação sobre o Tamiflu e o Relenza.

Devido a Dinamarca e o Japão terem confirmados a existência de pacientes, que estavam infectados com vírus resistentes ao Tamiflu (1), e o nosso Ministério da Saúde ter anunciado mudanças em relação a administração do antiviral (2), como colocado no post abaixo, é que vamos fazer uma análise sobre os antivirais existentes e suas diferenças.

Existem dois antivirais recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). O Tamiflu (oseltamivir) e o Relenza (zanamivir). Entre os dois, o antiviral indicado para o tratamento é o Tamiflu, o Relenza só é recomendado pela OMS caso o vírus seja resistente ao primeiro(3, 4, 5, 6). Ambos os antivirais são inibidores da neuraminidase, uma glicoproteína que se localiza na superfície viral. A neuraminidase tem a função de clivar (destruir) os receptores existentes nas células hospedeiras para que o novo vírus não se ligue novamente as mesmas células que infectou. Portanto, a neuraminidase permite que o vírus se propague no organismo. Os antivirais citados se ligam a neuraminidase e a impedem de exercer sua função, assim, estes medicamentos conseguem conter a evolução da infecção no hospedeiro e como conseqüência, permitem que o paciente se recupere. Outro benefício, é que os antivirais diminuem a transmissão da gripe suína para outras pessoas.

Esta figura mostra como agem os inibidores da neuraminidase. A figura A mostra a propagação viral sem a ação do medicamento. A figura B mostra que a ação do Tamiflu ou do Relenza impede a propagação do vírus (7).

Qual a diferença entre o Tamiflu e o Relenza?

As vantagens do Tamiflu são:

1 - Via de administração oral, em capsulas ou em suspensão. E por isso pode ser administrado em pacientes que estão inconscientes via sonda.
2 - Pode ser administrado em crianças a partir de um ano de idade.
3 - Reações adversas ao medicamento, em geral e quando existem, são brandas.

Desvantagens do Tamiflu:

1 - Vírus se tornam resistentes com maior facilidade. No inverno do hemisfério norte, foi verificado que 96% dos isolados do vírus H1N1 sazonal eram resistentes ao Tamiflu. Não foram observados casos de resistência viral contra o Relenza. Para os outros vírus sazonais (H3N2 e B) não se verificou resistência para nenhum dos inibidores (8)
2 - Preço, a dose do Tamiflu é duas ou três vezes mais caro que a dose do Relenza.
3 - A dose deve ser ajustada para pacientes que possuem problemas renais crônicos.

Vantagens do Relenza:

1 - Não foram descobertos casos de resistência viral ao medicamento.
2 – Preço da dose menor.

Desvantagens do Relenza:

1 - Via de administração, é por aspiração, devido sua forma de apresentação em pó.
2 - Segundo a OMS é necessário treinamento médico para a sua administração.
3 - Não pode ser utilizado em pacientes que possuam asma ou doença obstrutiva pulmonar crônica.
4 - Recomendado para pacientes acima de 5 anos, segundo a OMS.

Como o vírus desenvolve resistência ao medicamento?

A resistência acontece devido a mutações aleatórias, que correm no material genético do vírus da gripe (RNA). Pode ocorrer, como foi no caso da Dinamarca e do Japão, o aparecimento de partículas virais que adquiriram uma mutação que lhes permite ser resistente ao Tamiflu. Quando isso acontece, o medicamento não faz efeito e deve-se utilizar o Relenza. Se o paciente, não apresentar melhora de seu quadro clínico em 24 horas após a administração do Tamiflu, a terapia com o Relenza deve ser aplicada.
Quando uma partícula viral resistente aparece, ela tem mais chances de ser transmitida. Assim, com o passar do tempo, vírus suscetíveis ao Tamiflu tendem a desaparecer, já que são bloqueados, prevalecendo os vírus resistentes. Se não forem tomados cuidados para combater a resistência, o Tamiflu poderá ser completamente inútil para o tratamento da gripe suína. Devido a essa possibilidade, o governo brasileiro suspendeu o a venda do medicamento em farmácias. A medida procura limitar o uso indiscriminado do medicamento.

Fontes em ordem:

www.folha.uol.com.br/folha/mundo/ult94u589819.shtml
http://189.28.128.100/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA=10355
www.who.int/selection_medicines/committees/expert/17/expert/Oseltamivir_Rev1.pdf
www.who.int/selection_medicines/committees/expert/17/expert/Oseltamivir_Rev2.pdf
www.who.int/selection_medicines/committees/expert/17/expert/Zanamivir_Rev1.pdf
www.who.int/selection_medicines/committees/expert/17/expert/Zanamivir_Rev2.pdf
Figura modificada de “Moscona, A. (2005). Neuraminidase Inhibitors for Influenza. N Engl J Med 353: 1363-1373” link para a publicação científica em inglês.
www.4shared.com/file/115690627/2e9a9195/Inibidores_de_neuraminidase.html
www.who.int/csr/disease/influenza/2008-9nhemisummaryreport/en/

Gripe suína. Mais um caso de resistência ao Tamiflu.

Depois de confirmado pela Dinamarca um caso de resistência ao Tamiflu no último dia 29, foi a vez do Japão relatar mais um casos de resistência ao antiviral. O Tamiflu é o principal antiviral utilizado para combater a gripe suína. Tanto no caso da Dinamarca quanto o do Japão os pacientes se recuperaram com o auxílio de outro antiviral, o Relenza. Segundo as autoridades dos dois países, não existe motivo para preocupação, já que o vírus resistente foi contido. Devido a possibilidade do vírus da gripe suína, criar resistência ao Tamiflu, é que o governo do Brasil recomendou que o tratamento, seja feito somente em pessoas que apresentarem os sintomas da gripe. Anteriormente, todos os indivíduos com suspeitas de infecção pelo H1N1, recebiam o antiviral.

http://www1.folha.uol.com.br/folha/mundo/ult94u589819.shtml

http://189.28.128.100/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA=10355

A gripe suína veio pra ficar.

A figura mostra as pandemias que ocorreram desde 1918, em verde está o período que cada subtipo circulou na população humana.

Como ocorreu em todas as outras pandemias, a gripe suína veio pra ficar. Em 1918 surgiu a gripe espanhola, matou 40 milhões de pessoas em dois anos, se tornou mais branda e circulou por 39 anos. Em 1957 a gripe asiática substituiu a gripe espanhola, matou 2 milhões de pessoas, circulou por 11 anos. A gripe de Hong Kong substituiu a gripe asiática, matou um milhão de pessoas e circula na população humana até os dias de hoje. A gripe russa apareceu no ano de 1977, infectou pessoas abaixo dos 25 anos de idade e circula até os dias de hoje. Com base em fatos históricos, podemos deduzir que a gripe suína devera circular na população humana por vários anos ou décadas. A única dúvida é se ela vai substituir algum subtipo circulante na população ou se vai circular em conjunto com os outros subtipos. A meu ver, a gripe suína irá substituir a gripe que se originou em 1977, já que ambas possuem o mesmo subtipo, ambas são A/H1N1.

Quantidade de casos de gripe suína no Brasil chega a 591. Que ninguém se iluda, a quantidade de casos é bem maior.

Chegamos a marca de 591 casos confirmados de gripe suína no Brasil. O mais importante é a existência de casos autóctones, que foram contraídos no Brasil em contra posição aos casos alóctones, pessoas que contraíram o vírus da gripe suína em território estrangeiro. Com esse quadro, o fechamento de escolas e faculdades, a expansão da doença de forma acelerada e uma possível morte no Rio Grande do Sul, podemos inferir que a quantidade de pessoas doentes é muito maior que o divulgado. Isso é normal, ainda mais um país grande como o Brasil. Como a gripe suína apresenta os mesmos sintomas da gripe sazonal e com taxa de letalidade similar, muitas pessoas que contraíram o A/H1N1 sequer tiveram consciência disso, e se recuperaram completamente. E isso não ocorre apenas aqui, ocorre senão em todos, pelo menos, na maioria dos países com casos autóctones. Que ninguém se iluda, a quantidade de casos é bem maior que o divulgado.

Gripe suína. Mutações.

O Heraldo Barros comentou aqui no blog sobre as mutações que ocorrem no material genético do vírus da gripe. Como tivemos problemas com o sistema de comentários, vou responder neste post. Segue a discussão.

Pergunta: As mutações são iguais para todas as regiões? É uma caracteristica do vírus ou fatores externos???

Resposta: Oi Heraldo, as mutações no material genético do vírus ocorrem de forma randômica, aleatória, por isso, uma mutação específica que ocorreu na China pode não ter ocorrido na Austrália, por exemplo. No entanto a taxa de mutação é constante em qualquer lugar do mundo. Esta taxa de mutação é uma característica do vírus, e ela é tão alta devido a natureza de seu material genético. O vírus da gripe tem um material genético diferente do nosso, nós temos DNA no interior de nossas células e é bastante estável. Este vírus possui RNA que por característica é mais suscetível as mutações. Por isso existe essa preocupação das autoridades alemãs e mundiais. Em 1918 surgiu a devastadora gripe espanhola, no entanto, antes de se tornar tão agressiva, ela apareceu de forma mais branda, foram as mutações que tornaram a gripe espanhola tão letal. Pra finalizar, o vírus muta bastante e sempre, mas não significa que estas mutações vão tornar o vírus da gripe suína mais agressiva. Vide a gripe normal (sazonal) que está circulando na população a décadas e nem por isso teve sua letalidade aumentada. No entanto, a chance da gripe suína se tornar mais perigosa ou aumentar sua competência de transmissão realmente existe.

Pergunta: Sendo estas mutações randômicas e aleatória, mas com uma taxa constante que é característica do vírus, ele NÃO possui, digamos assim, um "objetivo" de ficar mais letal, ele pode sofrer uma mutação para maior ou menor letalidade, para nosso azar ou sorte? Ou ainda, em alguns lugares sofrer uma mutação para maior letalidade e em outros para menor, mas em ambos os caso em taxa constante? Consegui me explicar? rs...

Resposta: É isso mesmo Heraldo. Toda mutação que ocorre nos genes de qualquer organismo é aleatória. O que ocorre é que a seleção natural está sempre agindo e selecionando os organismos que conseguem deixar mais descendentes e assim perpetuar seu conjunto genético. No caso do vírus da gripe suína, vai sobreviver e se reproduzir aqueles vírions que forem mais competentes em sua transmissão, infecção e replicação. Normalmente, os vírus que são muito letais, tendem a desaparecer, ficando em seu lugar vírions mais brandos, com maiores chances de transmissão. A lógica é simples, se o hospedeiro morre, o agente infeccioso morre junto. Portanto, se o agente infeccioso não matar o hospedeiro ele vai ter mais tempo para infectar outros hospedeiros e se espalhar pela população. Por exemplo, o ebola é extremamente letal, e por isso autolimitado, este vírus normalmente infecta algumas pessoas, mata estas pessoas e morre junto, não se espalhando com facilidade. Nunca iremos, por exemplo, ter uma pandemia de ebola, no máximo, surtos bem localizados. Desde 1976, quando foi descoberto, o ebola infectou cerca de 1500 pessoas e matou 1000 (http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%89bola).
O que aconteceu com a gripe espanhola, foi que estes vírus alcançaram um equilíbrio entre letalidade e transmissibilidade. A gripe espanhola tinha uma taxa de letalidade por volta de 4%. Mas nada impede que a gripe suína se torne mais letal atingindo um equilíbrio como fez a gripe espanhola. Pra finalizar, não existe intenção ou pressão para que o A/H1N1 se torne mais letal. Não existem mutações dirigidas em prol de um objetivo, o que existem são mutações, se estas alterações genéticas vão trazer algum benefício ao organismo são outros quinhentos. Não sei se conseguir solucionar a dúvida ou apenas trouxe mais confusão? Mas, muito obrigado pelos excelentes comentários e pela participação. Qualquer dúvida estarei disposto a responder.

Problema nos comentários.

Tentei personalizar o sistema de comentários com o Disqus (www.disqus.com). O sistema é interessante, mas me pareceu um pouco confuso, não estava completamente em português e não permitia a assinatura com uma conta google. Com isso voltei ao sistema do blogspot. Com essa reversão acabei perdendo os últimos comentários e como essa reversão não é retroativa, os posts dos dias 18, 23 e 24 de junho ficaram se a opção de comentários. Se alguém quiser comentar estes posts, por favor, o faça neste aqui. Os posts anteriores a estas datas e os posteriores a estes estão normais. Obrigado.